Приказ Минтранса РФ от 16 февраля 2011 г. N 56 "О Порядке информирования субъектами транспортной инфраструктуры и перевозчиками об угрозах совершения и о совершении актов незаконного вмешательства на объектах транспортной инфраструктуры и транспортных средствах" (с изменениями и дополнениями)

В соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 12 Федерального закона от 9 февраля 2007 г. N 16-ФЗ "О транспортной безопасности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 7 (ч. I), ст. 837; 2008, N 30 (ч. II), ст. 3616; 2009, N 29, ст. 3634; 2010, N 27, ст. 3415) и пунктом 5.2.53.40 Положения о Министерстве транспорта Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. N 395 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 32, ст. 3342; 2006, N 15, ст. 1612; N 24, ст. 2601; N 52 (ч. III), ст. 5587; 2008, N 8, ст. 740; N 11 (ч. I), ст. 1029; N 17, ст. 1883; N 18, ст. 2060; N 22, ст. 2576; N 42, ст. 4825; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 4, ст. 506; N 6, ст. 738; N 13, ст. 1558; N 18 (ч. II), ст. 2249; N 32, ст. 4046; N 33, ст. 4088; N 36,ст. 4361; N 51, ст. 6332; 2010, N 6, ст. 650; N 6, ст. 652; N 11, ст. 1222; N 12, ст. 1348; N 13, ст. 1502; N 15, ст. 1805; N 25, ст. 3172; N 26, ст. 3350; N 31, ст. 4251), приказываю:
Утвердить прилагаемый Порядок информирования субъектами транспортной инфраструктуры и перевозчиками об угрозах совершения и о совершении актов незаконного вмешательства на объектах транспортной инфраструктуры и транспортных средствах.

Министр	И.Е. Левитин	

Зарегистрировано в Минюсте РФ 16 марта 2011 г.
Регистрационный N 20147

Приложение

Порядок
информирования субъектами транспортной инфраструктуры и перевозчиками об угрозах совершения и о совершении актов незаконного вмешательства на объектах транспортной инфраструктуры и транспортных средствах

1. Порядок информирования субъектами транспортной инфраструктуры и перевозчиками об угрозах совершения и о совершении актов незаконного вмешательства на объектах транспортной инфраструктуры и транспортных средствах (далее - Порядок) разработан в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 12 Федерального закона от 9 февраля 2007 г. N 16-ФЗ "О транспортной безопасности"* и пунктом 5.2.53.40 Положения о Министерстве транспорта Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. N 395**.
2. Субъекты транспортной инфраструктуры и перевозчики обязаны незамедлительно представлять информацию об угрозах совершения и о совершении актов незаконного вмешательства на объектах транспортной инфраструктуры и транспортных средствах в компетентные органы в области обеспечения транспортной безопасности, Федеральную службу по надзору в сфере транспорта и ее территориальные органы, органы Федеральной службы безопасности Российской Федерации, органы внутренних дел Российской Федерации или их уполномоченные структурные подразделения согласно Перечню потенциальных угроз совершения актов незаконного вмешательства в деятельность объектов транспортной инфраструктуры и транспортных средств, утвержденному приказом Минтранса России, ФСБ России, МВД России от 5 марта 2010 г. N 52/112/134***.
2.1. Субъекты транспортной инфраструктуры и перевозчики представляют информацию об угрозах совершения и о совершении актов незаконного вмешательства на объектах транспортной инфраструктуры и транспортных средствах в компетентные органы в области обеспечения транспортной безопасности через Федеральную службу по надзору в сфере транспорта и ее территориальные органы по средствам электронной или факсимильной либо телефонной связи по адресам (номерам телефонов), указанных на официальных сайтах Федеральной службы по надзору в сфере транспорта и ее территориальных органов.
3. Информирование об угрозах совершения и о совершении актов незаконного вмешательства на объектах транспортной инфраструктуры и транспортных средствах субъектами транспортной инфраструктуры и перевозчиками посредством имеющихся средств связи органов Федеральной службы безопасности Российской Федерации и органов внутренних дел Российской Федерации или их уполномоченных структурных подразделений, Федеральной службы по надзору в сфере транспорта и ее территориальных органов осуществляется по месту фактического нахождения объектов транспортной инфраструктуры, месту регистрации и фактического нахождения транспортных средств.
4. Субъекты транспортной инфраструктуры и перевозчики при информировании об угрозах совершения и о совершении актов незаконного вмешательства на объектах транспортной инфраструктуры и транспортных средствах государственных органов, указанных в пункте 2 настоящего Порядка, используют телефонные и радиосредства связи, в случае их отсутствия используют электронные и/или факсимильные средства связи.
5. Субъекты транспортной инфраструктуры и перевозчики представляют информацию об угрозах совершения и о совершении актов незаконного вмешательства на объектах транспортной инфраструктуры и транспортных средствах в государственные органы, указанные в пункте 2 настоящего Порядка, согласно приложениям N 1-10 к настоящему Порядку применительно к конкретным видам транспорта (далее - соответствующие приложения).
6. При отсутствии полной информации об угрозах совершения и о совершении актов незаконного вмешательства на объектах транспортной инфраструктуры и транспортных средствах, подлежащей представлению согласно соответствующему приложению к настоящему Порядку, субъекты транспортной инфраструктуры и перевозчики незамедлительно представляют информацию в государственные органы, указанные в пункте 2 настоящего Порядка, и дополняют ее по мере поступления данных.
7. При получении анонимной информации об угрозах совершения и о совершении актов незаконного вмешательства на объектах транспортной инфраструктуры и транспортных средствах субъекты транспортной инфраструктуры и перевозчики представляют информацию в государственные органы, указанные в пункте 3 настоящего Порядка, согласно разделу III соответствующего приложения к настоящему Порядку.
8. При представлении информации об угрозах совершения и о совершении актов незаконного вмешательства на объектах транспортной инфраструктуры и транспортных средствах в государственные органы, указанные в пункте 2 настоящего Порядка, по средствам телефонной или радиосвязи, в первую очередь, называется фамилия, имя и отчество лица, передающего сообщение об угрозах совершения и о совершении актов незаконного вмешательства на объектах транспортной инфраструктуры и транспортных средствах, занимаемая им должность на объекте транспортной инфраструктуры или транспортном средстве, в субъекте транспортной инфраструктуры или перевозчике, их наименование. Далее сообщается информация согласно соответствующему приложению к настоящему Порядку.
Лицо, передавшее сообщение, фиксирует в разделе IV соответствующего приложения к настоящему Порядку фамилии, имена, отчества, занимаемые должности лиц государственных органов, указанных в пункте 2 настоящего Порядка, принявших сообщение об угрозах совершения и о совершении актов незаконного вмешательства на объектах транспортной инфраструктуры и транспортных средствах, указывает дату и время ее передачи и удостоверяет своей подписью.
9. При представлении информации об угрозах совершения и о совершении актов незаконного вмешательства на объектах транспортной инфраструктуры и транспортных средствах в государственные органы, указанные в пункте 2 настоящего Порядка, по средствам электронной связи в электронном виде, информация подписывается электронно-цифровой подписью лица, заполнившего соответствующее приложение к настоящему Порядку (при ее наличии).
10. При представлении информации об угрозах совершения и о совершении актов незаконного вмешательства на объектах транспортной инфраструктуры и транспортных средствах в государственные органы, указанные в пункте 2 настоящего Порядка, по средствам факсимильной связи лицо, заполнившее соответствующее приложение к настоящему Порядку на бумажном носителе, удостоверяет его своей подписью.
11. При заполнении соответствующего приложения к настоящему Порядку на бумажном носителе рукописным способом запись производится на русском языке разборчивым почерком или печатными буквами чернилами синего либо черного цвета. Помарки, подчистки и исправления не допускаются.
12. Субъекты транспортной инфраструктуры и перевозчики фиксируют факт передачи, дату и время передачи информации об угрозах совершения и о совершении актов незаконного вмешательства на объектах транспортной инфраструктуры и транспортных средствах государственным органам, указанным в пункте 2 настоящего Порядка, по средствам электронной, факсимильной связи в соответствии с их программными и техническими средствами.
13. При передаче информации об угрозах совершения и о совершении актов незаконного вмешательства на объектах транспортной инфраструктуры и транспортных средствах государственным органам, указанным в пункте 2 настоящего Порядка, по средствам телефонной и радиосвязи лицо, передавшее информацию, фиксирует факт ее передачи, дату и время посредством аудио- и/или видеосредств.
14. Срок хранения носителей информации об угрозах совершения и о совершении актов незаконного вмешательства на объектах транспортной инфраструктуры и транспортных средствах, подтверждающих факт передачи информации, дату и время, а также заполненное соответствующее приложение (приложения) к настоящему Порядку составляет не менее одного месяца.

______________________________
* Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 7 (ч. I), ст. 837; 2008, N 30 (ч. II), ст. 3616; 2009, N 29, ст. 3634; 2010, N 27, ст. 3415.
** Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 32, ст. 3342; 2006, N 15, ст. 1612; N 24, ст. 2601; N 52 (ч. III), ст. 5587; 2008, N 8, ст. 740; N 11 (ч. I), ст. 1029; N 17, ст. 1883; N 18, ст. 2060; N 22, ст. 2576; N 42, ст. 4825; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 4, ст. 506; N 6, ст. 738; N 13, ст. 1558; N 18 (ч. II), ст. 2249; N 32, ст. 4046; N 33, ст. 4088; N 36, ст. 4361; N 51, ст. 6332; 2010, N 6, ст. 650; N 6, ст. 652; N 11, ст. 1222; N 12, ст. 1348; N 13, ст. 1502; N 15, ст. 1805; N 25, ст. 3172; N 26, ст. 3350; N 31, ст. 4251.
*** Зарегистрирован Минюстом России 2 апреля 2010 г., регистрационный N 16782.

Приложение N 1
к Порядку
(с изменениями от 20 февраля 2012 г.)

        Представляемая информация об угрозе совершения и о совершении
            акта незаконного вмешательства в деятельность объекта
                  транспортной инфраструктуры метрополитена

                                   Раздел I

1. Дата предоставления информации:      2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

3. Место получения информации об  угрозе   совершения/совершении  АНВ (субъект
Российской Федерации, индекс, край, область, город, район, улица, дом):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Дата получения информации:           5. Время получения информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

6. Реестровый номер категорированного ОТИ:                 7. Категория:
┌──────┬──┬──┬──┬──────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐              ┌──┬──┬──┬──┐
│Серия │  │  │  │Номер │  │  │  │  │  │  │  │              │1 │2 │  │  │
└──────┴──┴──┴──┴──────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘              └──┴──┴──┴──┘

8. Наименование собственника ОТИ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

9. Адрес местонахождения ОТИ (субъект   Российской Федерации,   индекс,   край,
область, город, район, улица, дом):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

10. Количество пассажиров на ОТИ (если есть):
┌──────┬──┬──┬──┬──┬──┬──────┬──┬──┬──┬──┬──┐
│всего:│  │  │  │  │  │ дети:│  │  │  │  │  │
└──────┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴──┴──┴──┴──┴──┘

11. Количество персонала на ОТИ:
┌──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┘

12. Количество ТС на ОТИ:
┌──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┘

13. Тип, модель ТС на ОТИ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

14. Линия метрополитена:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

15. Уровень заложения станции:
         ┌──────┐                    ┌──────┐
         │      │                    │      │
         └──────┘                    └──────┘
   подземный глубокий            подземный мелкий

16. Способ размещения трассы (станции):
┌───────────────────┐        ┌───────────────────┐         ┌──────────────────┐
│     подземный     │        │     наземный      │         │     надземный    │
└──────┬─────┬──────┘        └─────┬─────┬───────┘         └──────┬─────┬─────┘
       │     │                     │     │                        │     │
       └─────┘                     └─────┘                        └─────┘

17. Перегонные и соединительные тоннели:
    ┌──────┐    ┌──────┐
    │      │    │      │
    └──────┘    └──────┘
      да          нет
                               ┌─────┐             ┌─────┐
18. Запасные выходы:      есть │     │         нет │     │
                               └─────┘             └─────┘

19. Другие данные:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                   Раздел II

Угрозы совершения АНВ согласно Перечню	отметка	Совершение АНВ	отметка	
Угроза захвата ОТИ - возможность захвата ОТИ, установления над ними контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания.

		Акт захвата ОТИ		
Угроза взрыва ОТИ - возможность разрушения ОТИ или нанесения ему и/или его грузу, здоровью персонала, пассажирам и другим лицам повреждений путем взрыва (обстрела).

		Акт взрыва ОТИ		
Угроза поражения опасными веществами ОТИ - возможность загрязнения ОТИ или его критическим элементам опасными химическими, радиоактивными или биологическими агентами, угрожающими жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт поражения опасными веществами ОТИ		
Угроза захвата критического элемента ОТИ - возможность захвата критического элемента ОТИ, установления над ним контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания.

		Акт захвата критического элемента ОТИ		
Угроза взрыва критического элемента ОТИ - возможность разрушения критического элемента ОТИ или нанесения ему повреждения путем взрыва (обстрела), создающего угрозу функционированию ОТИ, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт взрыва критического элемента ОТИ		
Угроза размещения или попытки размещения на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ) - возможность размещения или совершения действий в целях размещения каким бы то ни было способом на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ), которые могут разрушить критический элемент ОТИ или нанести ему повреждения, угрожающие безопасному функционированию ОТИ, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт размещения на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ).		
Угроза блокирования ОТИ - возможность создания препятствия, делающего ограничивающего функционирование ОТИ угрожающего жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт блокирования ОТИ		
Угроза хищения элементов ОТИ - возможность совершения хищения элементов ОТИ, которое может привести их в негодное для эксплуатации состояние, угрожающее жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт хищения элементов ОТИ		

             Сведения об угрозе совершения АНВ в деятельность ОТИ

Сведения о возможной:
- численности;
- оснащенности;
- подготовленности и тактике действий нарушителей.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при получении информации об угрозе совершения АНВ в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ОТИ.

Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по предупреждению реализации угрозы совершения АНВ.

                 Сведения о совершении АНВ в деятельность ОТИ

Сведения о возможной:
- численности;
- оснащенности;
- подготовленности и тактике действий нарушителей.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при совершении акта незаконного вмешательства в деятельность ОТИ в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ОТИ.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах на ОТИ по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ОТИ.

Сведения о последствиях совершенного АНВ:
1. Количество погибших или получивших ущерб здоровью:
- пассажиры;
- члены бригады;
- посетители;
- персонал;
- дети
2. Материальный ущерб, ущерб окружающей среде, общий характер повреждений ОТИ.

Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ОТИ.

Сведения о возможной дате и времени восстановления функционирования ОТИ.

                                    Раздел III

      Представляемые сведения при получении анонимной информации об угрозе совершения АНВ в деятельность
                                            ОТИ метрополитена

1. Дата предоставления информации:                             2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐                                  ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                                  │  │  │  │  │  │  │  │ │  │ │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘                                  └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘ └──┘ └──┘
Число    Месяц        Год                                          Часы   Минуты   UTC  мск  местное

3. Кто принял информацию:

Фамилия																				
Имя																				
Отчество																				

 4. Номер телефона (электронный адрес), принадлежность, местонахождение средства связи, в адрес которого
 поступила информация:

Номер телефона																					

Электронный адрес																					

Принадлежность																					

Местонахождение средства связи																					

5. Откуда получена информация:

Электронный адрес																					

Номер телефона																					

Прочее																					

6. Содержание угрозы АНВ:

																											

																											

                                ┌───────┬───────┐                                   ┌───────┬───────┐
7. Наличие фонограммы:          │       │       │                        текста:    │       │       │
                                └───────┴───────┘                                   └───────┴───────┘
                                 да        нет                                        да       нет

8. При получении речевой информации:
8.1. Голос передавшего информацию:

мужчина	женщина	подросток	примерный возраст	

8.2. Характер (особенности) голоса:

громкий	тихий	высокий	низкий	прочее	

8.3. Речь:

быстрая	медленная	отчетливая	искаженная	с заиканием	невнятная	прочее	

8.4. Акцент (выговор):

отсутствует	иностранный	диалектный	

8.5. Манера изложения:

спокойная	раздраженная	рассудительная	безрассудная	шутливая	

непоследовательная	продуманная	эмоциональная	серьезная	прочее	

8.6. Языковой стиль:

изысканный	хороший	посредственный	прочее	

8.7. Характер шумов на заднем фоне:

уличное движение	оргтехника в помещении	заводской шум	транспорт	музыка	
					
животные	голоса	смешенные шумы	строительный шум	прочее	

                                  Раздел IV

               Дополнительные сведения при получении информации
          об угрозе совершения АНВ в деятельность ОТИ метрополитена

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

_______________________________________________________________________________
      Должность                       подпись                     ФИО

_______________________________________________________________________________
                              Тел., факс, e-mail
Примечания.
1. АНВ - акт незаконного вмешательства.
2. ОТИ - объект транспортной инфраструктуры.
3. ТС - транспортное средство.

Приложение N 2
к Порядку
(с изменениями от 20 февраля 2012 г.)

        Представляемая информация об угрозе совершения и о совершении акта незаконного вмешательства в
              деятельность объекта транспортной инфраструктуры дорожного хозяйства

                                           Раздел I

1. Дата предоставления информации:                             2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐                                  ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                                  │  │  │  │  │  │  │  │ │  │ │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘                                  └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘ └──┘ └──┘
Число    Месяц        Год                                          Часы   Минуты   UTC  мск  местное

 3. Место получения информации  об  угрозе  совершения/совершении  АНВ  (субъект  Российской  Федерации,
 индекс, край, область, город, район, улица, дом):

																										

																										
																										
4. Дата получения информации:                                   2. Время получения информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐                                  ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                                  │  │  │  │  │  │  │  │ │  │ │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘                                  └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘ └──┘ └──┘
Число    Месяц        Год                                          Часы   Минуты   UTC  мск  местное

6. Реестровый номер категорированного ОТИ:                                7. Категории
┌──────┬──┬──┬──┬──────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                               ┌──┬──┬──┬──┐
│Серия │  │  │  │Номер │  │  │  │  │  │  │  │                               │ 1│ 2│ 3│ 4│
└──────┴──┴──┴──┴──────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                               └──┴──┴──┴──┘

8. Наименование собственника ОТИ:

																										

																										

 9. Адрес местонахождения ОТИ (субъект Российской Федерации, индекс, край, область, город, район, улица,
 дом, название дороги (трассы), N дороги (трассы), километр дороги (трассы):

																										

																										

10. Количество пассажиров на ОТИ (если есть):
┌───────┬──┬──┬──┬──┬──┬──────┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ всего │  │  │  │  │  │ дети │  │  │  │  │  │
└───────┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴──┴──┴──┴──┴──┘

11. Количество персонала на ОТИ (если есть):
┌──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┘

12. Количество ТС на ОТИ:
┌──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┘

13. Тип, модель ТС на ОТИ:

																										

																										

14. Другие данные:

																										

																										

																										

																										

Раздел II

Угрозы совершения АНВ согласно Перечню	Отметка	Совершение АНВ	Отметка	
Угроза захвата ОТИ - возможность захвата ОТИ, установления над ними контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания		Акт захвата ОТИ		
Угроза взрыва ОТИ - возможность разрушения ОТИ или нанесения ему и/или его грузу, здоровью персонала, пассажирам и другим лицам повреждений путем взрыва (обстрела)		Акт взрыва ОТИ		
Угроза поражения опасными веществами ОТИ - возможность загрязнения ОТИ или его критическим элементам опасными химическими, радиоактивными или биологическими агентами, угрожающими жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт поражения опасными веществами ОТИ		
Угроза захвата критического элемента ОТИ - возможность захвата критического элемента ОТИ, установления над ним контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания		Акт захвата критического элемента ОТИ		
				
Угроза взрыва критического элемента ОТИ - возможность разрушения критического элемента ОТИ или нанесения ему повреждения путем взрыва (обстрела), создающего угрозу функционированию ОТИ, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт взрыва критического элемента ОТИ		
Угроза размещения или попытки размещения на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ) - возможность размещения или совершения действий в целях размещения каким бы то ни было способом на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ), которые могут разрушить критический элемент ОТИ или нанести ему повреждения, угрожающие безопасному функционированию ОТИ, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт размещения на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ)		
Угроза блокирования ОТИ - возможность создания препятствия, ограничивающего функционирование ОТИ, угрожающего жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт блокирования ОТИ		
Угроза хищения элементов ОТИ - возможность совершения хищения элементов ОТИ, которое может привести их в негодное для эксплуатации состояние, угрожающее жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт хищения элементов ОТИ		

Сведения об угрозе совершения АНВ в деятельность ОТИ

Сведения о возможной:		
численности;		
оснащенности;		
подготовленности и тактике действий нарушителей		
Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при получении информации об угрозе совершения АНВ в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ОТИ		
Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по предупреждению реализации угрозы совершения АНВ		

Сведения о совершении АНВ в деятельность ОТИ

Сведения о возможной:
численности;
оснащенности;
подготовленности и тактике действий нарушителей		
Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при совершении акта незаконного вмешательства в деятельность ОТИ в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ОТИ		
Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах на ОТИ по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ОТИ		
Сведения о последствиях совершенного АНВ:
1. Количество погибших или получивших ущерб здоровью:
пассажиры;
водитель;
посетители;
персонал;
дети.
2. Материальный ущерб, ущерб окружающей среде, общий характер повреждений ОТИ		
Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ОТИ		
Сведения о возможной дате и времени восстановления функционирования ОТИ		

                                               Раздел III

      Представляемые сведения при получении анонимной информации об угрозе совершения АНВ в деятельность
                                         ОТИ дорожного хозяйства

1. Дата предоставления информации:                             2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐                                  ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                                  │  │  │  │  │  │  │  │ │  │ │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘                                  └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘ └──┘ └──┘
Число    Месяц        Год                                          Часы   Минуты   UTC  мск  местное

3. Кто принял информацию:

Фамилия																				
Имя																				
Отчество																				

 4. Номер телефона (электронный адрес), принадлежность, местонахождение средства связи, в адрес которого
 поступила информация:

Номер телефона																					

Электронный адрес																					

Принадлежность																					

Местонахождение средства связи																					

5. Откуда получена информация:

Электронный адрес																					

Номер телефона																					

Прочее																					

6. Содержание угрозы АНВ:

																											

																											

                                ┌───────┬───────┐                                   ┌───────┬───────┐
7. Наличие фонограммы:          │       │       │                        текста:    │       │       │
                                └───────┴───────┘                                   └───────┴───────┘
                                 да        нет                                        да       нет

8. При получении речевой информации:
8.1. Голос передавшего информацию:

мужчина	женщина	подросток	примерный возраст	

8.2. Характер (особенности) голоса:

громкий	тихий	высокий	низкий	прочее	

8.3. Речь:

быстрая	медленная	отчетливая	искаженная	с заиканием	невнятная	прочее	

8.4. Акцент (выговор):

отсутствует	иностранный	диалектный	

8.5. Манера изложения:

спокойная	раздраженная	рассудительная	безрассудная	шутливая	
					
непоследовательная	продуманная	эмоциональная	серьезная	прочее	

8.6. Языковой стиль:

изысканный	хороший	посредственный	прочее	

8.7. Характер шумов на заднем фоне:

уличное движение	оргтехника в помещении	заводской шум	транспорт	музыка	

животные	голоса	смешенные шумы	строительный шум	прочее	

                                                Раздел IV

         Дополнительные сведения при получении информации об угрозе совершения AНB в деятельность ОТИ
                                           дорожного хозяйства

																											

																											

																											

																											

                   ________________________________________________________________
                    (должность)              (подпись)                     (Ф.И.О.)
                   _______________________________________________________________
                                      (Телефон, факс, e-mail)

     Примечания.
     1. АНВ - акт незаконного вмешательства.
     2. ОТИ - объект транспортной инфраструктуры.
     3. ТС - транспортное средство.

Приложение N 3
к Порядку

        Представляемая информация об угрозе совершения и о совершении
            акта незаконного вмешательства в деятельность объекта
      транспортной инфраструктуры автомобильного транспорта и городского
                      наземного электрического транспорта

                                   Раздел I

1. Дата предоставления информации:      2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

3. Место получения информации об  угрозе   совершения/совершении  АНВ (субъект
Российской Федерации, индекс, край, область, город, район, улица, дом):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Дата получения информации:           5. Время получения информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

6. Реестровый номер категорированного ОТИ:                 7. Категория:
┌──────┬──┬──┬──┬──────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐              ┌──┬──┬──┬──┐
│Серия │  │  │  │Номер │  │  │  │  │  │  │  │              │1 │2 │3 │4 │
└──────┴──┴──┴──┴──────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘              └──┴──┴──┴──┘

8. Наименование собственника ОТИ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

9. Адрес местонахождения ОТИ (субъект   Российской Федерации,   индекс,   край,
область, город, район, улица, дом):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

10. Количество пассажиров на ОТИ (если есть):
┌──────┬──┬──┬──┬──┬──┬──────┬──┬──┬──┬──┬──┐
│всего:│  │  │  │  │  │ дети:│  │  │  │  │  │
└──────┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴──┴──┴──┴──┴──┘

11. Количество персонала на ОТИ:
┌──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┘

12. Количество ТС на ОТИ:
┌──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┘

13. Тип, модель ТС на ОТИ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

14. Другие данные:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                  Раздел II

Угрозы совершения АНВ согласно Перечню	отметка	Совершение АНВ	отметка	
Угроза захвата ОТИ - возможность захвата ОТИ, установления над ними контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания.

		Акт захвата ОТИ		
Угроза взрыва ОТИ - возможность разрушения ОТИ или нанесения ему и/или его грузу, здоровью персонала, пассажирам и другим лицам повреждений путем взрыва (обстрела).

		Акт взрыва ОТИ		
Угроза поражения опасными веществами ОТИ - возможность загрязнения ОТИ или его критическим элементам опасными химическими, радиоактивными или биологическими агентами, угрожающими жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт поражения опасными веществами ОТИ		
Угроза захвата критического элемента ОТИ - возможность захвата критического элемента ОТИ, установления над ним контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания.

		Акт захвата критического элемента ОТИ		
Угроза взрыва критического элемента ОТИ - возможность разрушения критического элемента ОТИ или нанесения ему повреждения путем взрыва (обстрела), создающего угрозу функционированию ОТИ, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт взрыва критического элемента ОТИ		
Угроза размещения или попытки размещения на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ) - возможность размещения или совершения действий в целях размещения каким бы то ни было способом на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ), которые могут разрушить критический элемент ОТИ или нанести ему повреждения, угрожающие безопасному функционированию ОТИ, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт размещения на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ)		
Угроза блокирования ОТИ - возможность создания препятствия, делающего ограничивающего функционирование ОТИ угрожающего жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт блокирования ОТИ		
Угроза хищения элементов ОТИ - возможность совершения хищения элементов ОТИ, которое может привести их в негодное для эксплуатации состояние, угрожающее жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт хищения элементов ОТИ		

             Сведения об угрозе совершения АНВ в деятельность ОТИ

Сведения о возможной:
- численности;
- оснащенности;
- подготовленности и тактике действий нарушителей.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при получении информации об угрозе совершения АНВ в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ОТИ.

Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по предупреждению реализации угрозы совершения АНВ.

                 Сведения о совершении АНВ в деятельность ОТИ

Сведения о возможной:
- численности;
- оснащенности;
- подготовленности и тактике действий нарушителей.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при совершении акта незаконного вмешательства в деятельность ОТИ в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ОТИ.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах на ОТИ по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ОТИ.

Сведения о последствиях совершенного АНВ:
1. Количество погибших или получивших ущерб здоровью:
- пассажиры;
- водитель;
- посетители;
- персонал;
- дети.
2. Материальный ущерб, ущерб окружающей среде, общий характер повреждений ОТИ.

Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ОТИ.

Сведения о возможной дате и времени восстановления функционирования ОТИ.

                                  Раздел III

     Представляемые сведения при получении анонимной информации об угрозе
        совершения АНВ в деятельность ОТИ автомобильного транспорта и
                городского наземного электрического транспорта

1. Дата предоставления информации:      2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

3. Кто принял информацию:
┌────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Фамилия:            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Имя                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Отчество            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Номер телефона (электронный   адрес),   принадлежность,   место   нахождения
средства связи, в адрес которого поступила информация:

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер телефона:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Электронный адрес:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Принадлежность:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Местонахождение   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│средства связи:   ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

5. Откуда получена информация:

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Электронный адрес:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер телефона:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Прочее:           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

6. Содержание угрозы АНВ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                         ┌─────┬─────┐                 ┌─────┬─────┐
7. Наличие фонограммы:   │     │     │        текста:  │     │     │
                         └─────┴─────┘                 └─────┴─────┘
                          да     нет                     да    нет

8. При получении речевой информации:
8.1. Голос передавшего информацию:
┌─────────┬──────────┬──────────┬───────────────────┐
│ мужчина │ женщина  │подросток │ примерный возраст │
├─────────┼──────────┼──────────┼───────────────────┤
│         │          │          │                   │
└─────────┴──────────┴──────────┴───────────────────┘

8.2. Характер (особенности) голоса:
┌───────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┐
│громкий│ тихий  │ высокий │ низкий  │  прочее  │
├───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│       │        │         │         │          │
└───────┴────────┴─────────┴─────────┴──────────┘

8.3. Речь:
┌────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────┐
│быстрая │ медленная │отчетливая │ искаженная │с заиканием│ невнятная │прочее │
├────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────┤
│        │           │           │            │           │           │       │
└────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────┘

8.4. Акцент (выговор):
┌──────────────┬─────────────┬────────────┐
│отсутствует   │иностранный  │диалектный  │
├──────────────┼─────────────┼────────────┤
│              │             │            │
└──────────────┴─────────────┴────────────┘

8.5. Манера изложения:
┌────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────────────┬─────────────┐
│ спокойная  │  раздраженная   │ рассудительная │ безрассудная  │  шутливая   │
├────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│            │                 │                │               │             │
├────────────┴───────┬─────────┴─────┬──────────┴─────┬─────────┴─┬───────────┤
│ непоследовательная │  продуманная  │ эмоциональная  │ серьезная │  прочее   │
├────────────────────┼───────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┤
│                    │               │                │           │           │
└────────────────────┴───────────────┴────────────────┴───────────┴───────────┘

8.6. Языковой стиль:
┌──────────┬─────────┬────────────────┬─────────┐
│изысканный│ хороший │ посредственный │ прочее  │
├──────────┼─────────┼────────────────┼─────────┤
│          │         │                │         │
└──────────┴─────────┴────────────────┴─────────┘

8.7. Характер шумов на заднем фоне:
┌────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬────────────┬────────┐
│уличное движение│   оргтехника в   │   заводской шум   │ транспорт  │ музыка │
│                │    помещении     │                   │            │        │
├────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼────────────┼────────┤
│                │                  │                   │            │        │
└────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴────────────┴────────┘

┌──────────┬─────────┬──────────────────────┬──────────────────┬──────────────┐
│ животные │ голоса  │    смешенные шумы    │ строительный шум │    прочее    │
├──────────┼─────────┼──────────────────────┼──────────────────┼──────────────┤
│          │         │                      │                  │              │
└──────────┴─────────┴──────────────────────┴──────────────────┴──────────────┘

                                  Раздел IV

               Дополнительные сведения при получении информации
    об угрозе совершения АНВ в деятельность ОТИ автомобильного и городского
                      наземного электрического транспорта

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

_______________________________________________________________________________
      Должность                       подпись                     ФИО

_______________________________________________________________________________
                              Тел., факс, e-mail

Примечания.
1. АНВ - акт незаконного вмешательства.
2. ОТИ - объект транспортной инфраструктуры.
3. ТС - транспортное средство.

Приложение N 4
к Порядку

        Представляемая информация об угрозе совершения и о совершении
     акта незаконного вмешательства в деятельность транспортного средства
              автомобильного транспорта и городского наземного
                          электрического транспорта

                                   Раздел I

1. Дата предоставления информации:      2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

3. Место получения информации об  угрозе   совершения/совершении  АНВ (субъект
Российской Федерации, индекс, край, область, город, район, улица, дом):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Дата получения информации:           5. Время получения информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

6. Инвентарный номер ТС:           7. Заводской номер ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

8. Номер маршрута ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

9. Реестровый номер категорированного ОТИ:                 10. Категория:
┌──────┬──┬──┬──┬──────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐              ┌──┬──┬──┬──┐
│Серия │  │  │  │Номер │  │  │  │  │  │  │  │              │1 │2 │3 │4 │
└──────┴──┴──┴──┴──────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘              └──┴──┴──┴──┘

11. Тип, модель, количество вагонов ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

12. Адрес предприятия ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

13. Название ТС (если имеется):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

14. Местонахождение/координаты ТС (субъект Российской Федерации, город,  район,
вокзал, станция, остановка, улица, пересечение  улиц, номер  близрасположенного
дома):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

15. Направление движения:

┌───────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│от станции     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│(от остановки):│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├───────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│к станции:     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│(к остановке): │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├───────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│от центра:     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│               │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├───────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│к центра:      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│               │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└───────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

16. Скорость (км/ч):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

17. Последняя остановка/стоянка/станция/вокзал ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

18. Количество пассажиров на ТС:             19. Количество сотрудников на ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │              │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘              └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

20. Количество груза в кг.:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

21. Интервал движения:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

22. Другие данные:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                  Раздел II

Угрозы совершения АНВ согласно Перечню	отметка	Совершение АНВ	отметка	
Угроза захвата ТС - возможность захвата ТС, установления над ними контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания.

		Акт захвата ТС		
Угроза взрыва ТС - возможность разрушения ТС или нанесения ему и/или его грузу, здоровью персонала, пассажирам и другим лицам повреждений путем взрыва (обстрела).

		Акт взрыва ТС		
Угроза размещения или попытки размещения на ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ) - возможность размещения или совершения действий в целях размещения каким бы то ни было способом на ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ), которые могут разрушить ТС, нанести ему и/или его грузу повреждения.

		Акт размещения на ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ)		
Угроза поражения опасными веществами ТС - возможность загрязнения ТС или его критическим элементам опасными химическими, радиоактивными или биологическими агентами, угрожающими жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт поражения опасными веществами ТС		
Угроза захвата критического элемента ТС - возможность захвата критического элемента ТС, установления над ним контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания.

		Акт захвата критического элемента ТС		
Угроза взрыва критического элемента ТС - возможность разрушения критического элемента ТС или нанесения ему повреждения путем взрыва (обстрела), создающего угрозу функционированию ТС, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт взрыва критического элемента ТС		
Угроза размещения или попытки размещения на критическом элементе ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ) - возможность размещения или совершения действий в целях размещения каким бы то ни было способом на критическом элементе ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ), которые могут разрушить критический элемент ТС или нанести ему повреждения, угрожающие безопасному функционированию ТС, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт размещения на критическом элементе ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ)		
Угроза блокирования ТС - возможность создания препятствия, делающего ограничивающего функционирование ТС угрожающего жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт блокирования ТС		
Угроза хищения элементов ТС - возможность совершения хищения элементов ТС, которое может привести их в негодное для эксплуатации состояние, угрожающее жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт хищения элементов ТС		

             Сведения об угрозе совершения АНВ в деятельность ТС

Сведения о возможной:
- численности;
- оснащенности;
- подготовленности и тактике действий нарушителей.		
Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при получении информации об угрозе совершения АНВ в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ТС.		
Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по предупреждению реализации угрозы совершения АНВ.		

                  Сведения о совершении АНВ в деятельность ТС

Сведения о возможной:
- численности;
- оснащенности;
- подготовленности и тактике действий нарушителей.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при совершении акта незаконного вмешательства в деятельность транспортного средства в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ТС.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах на ТС по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ТС.

Сведения о последствиях совершенного АНВ:
1. Количество погибших или получивших ущерб здоровью:
- пассажиры;
- водитель;
- посетители;
- персонал;
- дети.
2. Материальный ущерб, ущерб окружающей среде, общий характер повреждений ОТИ.

Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ТС.

Сведения о возможной дате и времени восстановления функционирования ТС.

                                  Раздел III

      Представляемые сведения при получении анонимной информации об угрозе
     совершения АНВ в деятельность ТС автомобильного транспорта и городского
                      наземного электрического транспорта

1. Дата предоставления информации:      2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

3. Кто принял информацию:
┌────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Фамилия:            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Имя                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Отчество            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Номер телефона (электронный   адрес),   принадлежность,   место   нахождения
средства связи, в адрес которого поступила информация:

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер телефона:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Электронный адрес:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Принадлежность:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Местонахождение   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│средства связи:   ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

5. Откуда получена информация:

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Электронный адрес:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер телефона:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Прочее:           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

6. Содержание угрозы АНВ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                         ┌─────┬─────┐                 ┌─────┬─────┐
7. Наличие фонограммы:   │     │     │        текста:  │     │     │
                         └─────┴─────┘                 └─────┴─────┘
                          да     нет                     да    нет

8. При получении речевой информации:
8.1. Голос передавшего информацию:
┌─────────┬──────────┬──────────┬───────────────────┐
│ мужчина │ женщина  │подросток │ примерный возраст │
├─────────┼──────────┼──────────┼───────────────────┤
│         │          │          │                   │
└─────────┴──────────┴──────────┴───────────────────┘

8.2. Характер (особенности) голоса:
┌───────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┐
│громкий│ тихий  │ высокий │ низкий  │  прочее  │
├───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│       │        │         │         │          │
└───────┴────────┴─────────┴─────────┴──────────┘

8.3. Речь:
┌────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────┐
│быстрая │ медленная │отчетливая │ искаженная │с заиканием│ невнятная │прочее │
├────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────┤
│        │           │           │            │           │           │       │
└────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────┘

8.4. Акцент (выговор):
┌──────────────┬─────────────┬────────────┐
│отсутствует   │иностранный  │диалектный  │
├──────────────┼─────────────┼────────────┤
│              │             │            │
└──────────────┴─────────────┴────────────┘

8.5. Манера изложения:
┌────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────────────┬─────────────┐
│ спокойная  │  раздраженная   │ рассудительная │ безрассудная  │  шутливая   │
├────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│            │                 │                │               │             │
├────────────┴───────┬─────────┴─────┬──────────┴─────┬─────────┴─┬───────────┤
│ непоследовательная │  продуманная  │ эмоциональная  │ серьезная │  прочее   │
├────────────────────┼───────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┤
│                    │               │                │           │           │
└────────────────────┴───────────────┴────────────────┴───────────┴───────────┘

8.6. Языковой стиль:
┌──────────┬─────────┬────────────────┬─────────┐
│изысканный│ хороший │ посредственный │ прочее  │
├──────────┼─────────┼────────────────┼─────────┤
│          │         │                │         │
└──────────┴─────────┴────────────────┴─────────┘

8.7. Характер шумов на заднем фоне:
┌────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬────────────┬────────┐
│уличное движение│   оргтехника в   │   заводской шум   │ транспорт  │ музыка │
│                │    помещении     │                   │            │        │
├────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼────────────┼────────┤
│                │                  │                   │            │        │
├──────────┬─────┴───┬──────────────┴───────┬───────────┴──────┬─────┴────────┤
│ животные │ голоса  │    смешенные шумы    │ строительный шум │    прочее    │
├──────────┼─────────┼──────────────────────┼──────────────────┼──────────────┤
│          │         │                      │                  │              │
└──────────┴─────────┴──────────────────────┴──────────────────┴──────────────┘

                                  Раздел IV

               Дополнительные сведения при получении информации
    об угрозе совершения АНВ в деятельность ТС автомобильного транспорта и
                городского наземного электрического транспорта

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

_______________________________________________________________________________
      Должность                       подпись                     ФИО

_______________________________________________________________________________
                              Тел., факс, e-mail

Примечания.
1. АНВ - акт незаконного вмешательства.
2. ОТИ - объект транспортной инфраструктуры.
3. ТС - транспортное средство.

Приложение N 5
к Порядку

        Представляемая информация об угрозе совершения и о совершении
            акта незаконного вмешательства в деятельность объекта
           транспортной инфраструктуры железнодорожного транспорта

                                   Раздел I

1. Дата предоставления информации:      2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

3. Место получения информации об  угрозе   совершения/совершении  АНВ (субъект
Российской Федерации, индекс, край, область, город, район, улица, дом):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Дата получения информации:           5. Время получения информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

6. Реестровый номер категорированного ОТИ:                 7. Категория:
┌──────┬──┬──┬──┬──────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐              ┌──┬──┬──┬──┐
│Серия │  │  │  │Номер │  │  │  │  │  │  │  │              │1 │2 │3 │4 │
└──────┴──┴──┴──┴──────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘              └──┴──┴──┴──┘

8. Наименование собственника или арендатора ОТИ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

9. Адрес местонахождения ОТИ (субъект   Российской Федерации,   индекс,   край,
область, город, район, улица, дом):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

10. Количество пассажиров, пользователей, посетителей на ОТИ (если есть):
┌──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┘

11. Количество персонала на ОТИ:            12. Количество ТС на ОТИ:
┌──┬──┬──┬──┬──┐                              ┌──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │                              │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┘                              └──┴──┴──┴──┴──┘

13. Типы, модели ТС на ОТИ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

14. Тип, количество груза /багажа, производственных запасов на ОТИ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

15. Количество ТС по типу на ОТИ:
┌─────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Локомотив:                   │  │  │  │  │  │
├─────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Пассажирские вагоны:         │  │  │  │  │  │
├─────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Грузовые вагоны:             │  │  │  │  │  │
├─────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Путевая техника (прочее):    │  │  │  │  │  │
└─────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┘

16. Другие данные:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                  Раздел II

Угрозы совершения АНВ согласно Перечню	отметка	Совершение АНВ	отметка	
Угроза захвата ОТИ - возможность захвата ОТИ, установления над ними контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания.

		Акт захвата ОТИ		
Угроза взрыва ОТИ - возможность разрушения ОТИ или нанесения ему и/или его грузу, здоровью персонала, пассажирам и другим лицам повреждений путем взрыва (обстрела).

		Акт взрыва ОТИ		
Угроза поражения опасными веществами ОТИ - возможность загрязнения ОТИ или его критическим элементам опасными химическими, радиоактивными или биологическими агентами, угрожающими жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт поражения опасными веществами ОТИ		
Угроза захвата критического элемента ОТИ - возможность захвата критического элемента ОТИ, установления над ним контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания.

		Акт захвата критического элемента ОТИ		
Угроза взрыва критического элемента ОТИ - возможность разрушения критического элемента ОТИ или нанесения ему повреждения путем взрыва (обстрела), создающего угрозу функционированию ОТИ, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт взрыва критического элемента ОТИ		
Угроза размещения или попытки размещения на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ) - возможность размещения или совершения действий в целях размещения каким бы то ни было способом на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ), которые могут разрушить критический элемент ОТИ или нанести ему повреждения, угрожающие безопасному функционированию ОТИ, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт размещения на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ)		
Угроза блокирования ОТИ - возможность создания препятствия, делающего ограничивающего функционирование ОТИ угрожающего жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт блокирования ОТИ		
Угроза хищения элементов ОТИ - возможность совершения хищения элементов ОТИ, которое может привести их в негодное для эксплуатации состояние, угрожающее жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт хищения элементов ОТИ		

             Сведения об угрозе совершения АНВ в деятельность ОТИ

Сведения о возможной:
- численности;
- оснащенности;
- подготовленности и тактике действий нарушителей.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при получении информации об угрозе совершения АНВ в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ОТИ.

Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по предупреждению реализации угрозы совершения АНВ.

                 Сведения о совершении АНВ в деятельность ОТИ

Сведения о возможной:
- численности;
- оснащенности;
- подготовленности и тактике действий нарушителей.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при совершении акта незаконного вмешательства в деятельность ОТИ в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ОТИ.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах на ОТИ по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ОТИ.

Сведения о последствиях совершенного АНВ:
1. Количество погибших или получивших ущерб здоровью:
- пассажиры;
- члены бригады;
- посетители;
- персонал;
- дети.
2. Материальный ущерб, ущерб окружающей среде, общий характер повреждений ОТИ.

Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ОТИ.

Сведения о возможной дате и времени восстановления функционирования ОТИ.

                                  Раздел III
      Представляемые сведения при получении анонимной информации об угрозе
         совершения АНВ в деятельность ОТИ железнодорожного транспорта

1. Дата предоставления информации:      2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

3. Кто принял информацию:
┌────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Фамилия:            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Имя                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Отчество            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Номер телефона (электронный   адрес),   принадлежность,   место   нахождения
средства связи, в адрес которого поступила информация:

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер телефона:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Электронный адрес:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Принадлежность:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Местонахождение   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│средства связи:   ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

5. Откуда получена информация:

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Электронный адрес:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер телефона:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Прочее:           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

6. Содержание угрозы АНВ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                         ┌─────┬─────┐                 ┌─────┬─────┐
7. Наличие фонограммы:   │     │     │        текста:  │     │     │
                         └─────┴─────┘                 └─────┴─────┘
                          да     нет                     да    нет

8. При получении речевой информации:
8.1. Голос передавшего информацию:
┌─────────┬──────────┬──────────┬───────────────────┐
│ мужчина │ женщина  │подросток │ примерный возраст │
├─────────┼──────────┼──────────┼───────────────────┤
│         │          │          │                   │
└─────────┴──────────┴──────────┴───────────────────┘

8.2. Характер (особенности) голоса:
┌───────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┐
│громкий│ тихий  │ высокий │ низкий  │  прочее  │
├───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│       │        │         │         │          │
└───────┴────────┴─────────┴─────────┴──────────┘

8.3. Речь:
┌────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────┐
│быстрая │ медленная │отчетливая │ искаженная │с заиканием│ невнятная │прочее │
├────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────┤
│        │           │           │            │           │           │       │
└────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────┘

8.4. Акцент (выговор):
┌──────────────┬─────────────┬────────────┐
│отсутствует   │иностранный  │диалектный  │
├──────────────┼─────────────┼────────────┤
│              │             │            │
└──────────────┴─────────────┴────────────┘

8.5. Манера изложения:
┌────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────────────┬─────────────┐
│ спокойная  │  раздраженная   │ рассудительная │ безрассудная  │  шутливая   │
├────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│            │                 │                │               │             │
├────────────┴───────┬─────────┴─────┬──────────┴─────┬─────────┴─┬───────────┤
│ непоследовательная │  продуманная  │ эмоциональная  │ серьезная │  прочее   │
├────────────────────┼───────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┤
│                    │               │                │           │           │
└────────────────────┴───────────────┴────────────────┴───────────┴───────────┘

8.6. Языковой стиль:
┌──────────┬─────────┬────────────────┬─────────┐
│изысканный│ хороший │ посредственный │ прочее  │
├──────────┼─────────┼────────────────┼─────────┤
│          │         │                │         │
└──────────┴─────────┴────────────────┴─────────┘

8.7. Характер шумов на заднем фоне:
┌────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬────────────┬────────┐
│уличное движение│   оргтехника в   │   заводской шум   │ транспорт  │ музыка │
│                │       офисе      │                   │            │        │
├────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼────────────┼────────┤
│                │                  │                   │            │        │
└────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴────────────┴────────┘

┌──────────┬─────────┬──────────────────────┬──────────────────┬──────────────┐
│ животные │ голоса  │    смешенные шумы    │ строительный шум │    прочее    │
├──────────┼─────────┼──────────────────────┼──────────────────┼──────────────┤
│          │         │                      │                  │              │
└──────────┴─────────┴──────────────────────┴──────────────────┴──────────────┘

                                  Раздел IV

     Дополнительные сведения при получении информации об угрозе совершения
              АНВ в деятельность ОТИ железнодорожного транспорта

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

_______________________________________________________________________________
      Должность                       подпись                     ФИО

_______________________________________________________________________________
                              Тел., факс, e-mail

Примечания.
1. АНВ - акт незаконного вмешательства.
2. ОТИ - объект транспортной инфраструктуры.
3. ТС - транспортное средство.

Приложение N 6
к Порядку

        Представляемая информация об угрозе совершения и о совершении
     акта незаконного вмешательства в деятельность транспортного средства
                         железнодорожного транспорта

                                   Раздел I

1. Дата предоставления информации:      2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

3. Место получения информации об  угрозе   совершения/совершении  АНВ (субъект
Российской Федерации, индекс, край, область, город, район, улица, дом):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Дата получения информации:           5. Время получения информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

6. Общесетевой номер ТС:               7. Заводской номер ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │              │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘              └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

8. Номер поезда:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘

9. Название пассажирского поезда, состава (если имеется):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

10. Реестровый номер категорированного ТС:                 11. Категория:
┌──────┬──┬──┬──┬──────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐              ┌──┬──┬──┬──┐
│Серия │  │  │  │Номер │  │  │  │  │  │  │  │              │1 │2 │3 │4 │
└──────┴──┴──┴──┴──────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘              └──┴──┴──┴──┘

12. Наименование собственника или оператора ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

13. Род, тип, модель, количество вагонов поезда, состава ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

14. Наименование станции отправления и железной дороги:
┌─────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Код станции: │  │  │  │  │  │  │
└─────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

15. Наименование станции назначения:
┌─────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Код станции: │  │  │  │  │  │  │
└─────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

16. Местонахождение ТС (наименование железной дороги, перегона, пикета,  номера
километра, разъезда, обгонного пункта):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

17. Скорость ТС:               18. Направление: четное   нечетное
┌──┬──┬──┬───────┐                               ┌──┐      ┌──┐
│  │  │  │ км/ч  │                               │  │      │  │
└──┴──┴──┴───────┘                               └──┘      └──┘

19. Положение стрелки:     по правильному пути        по неправильному пути
                                  ┌──┐                         ┌──┐
                                  │  │                         │  │
                                  └──┘                         └──┘

20. Номер станционного пути:
┌──┬──┬──┐
│  │  │  │
└──┴──┴──┘

21. Количество пассажиров в вагоне ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┘

22. Количество пассажиров в поезде:
┌──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┘

23. Количество членов бригады в вагоне ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┘

24. Количество членов бригады в поезде:
┌──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┘

25. Тип груза на ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

26. Вес груза на ТС в т. (кг.):

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

27. Тип груза в поезде:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

28. Вес поезда в т.:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

29. Условная длина поезда:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

30. Другие данные:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                  Раздел II

Угрозы совершения АНВ согласно Перечню	отметка	Совершение АНВ	отметка	
Угроза захвата ТС - возможность захвата ТС, установления над ними контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания.

		Акт захвата ТС		
Угроза взрыва ТС - возможность разрушения ТС или нанесения ему и/или его грузу, здоровью персонала, пассажирам и другим лицам повреждений путем взрыва (обстрела).

		Акт взрыва ТС		
Угроза размещения или попытки размещения на ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ) - возможность размещения или совершения действий в целях размещения каким бы то ни было способом на ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ), которые могут разрушить ТС, нанести ему и/или его грузу повреждения.

		Акт размещения на ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ)		
Угроза поражения опасными веществами ТС - возможность загрязнения ТС или его критическим элементам опасными химическими, радиоактивными или биологическими агентами, угрожающими жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт поражения опасными веществами ТС		
Угроза захвата критического элемента ТС - возможность захвата критического элемента ТС, установления над ним контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания.

		Акт захвата критического элемента ТС		
Угроза взрыва критического элемента ТС - возможность разрушения критического элемента ТС или нанесения ему повреждения путем взрыва (обстрела), создающего угрозу функционированию ТС, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт взрыва критического элемента ТС		
Угроза размещения или попытки размещения на критическом элементе ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ) - возможность размещения или совершения действий в целях размещения каким бы то ни было способом на критическом элементе ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ), которые могут разрушить критический элемент ТС или нанести ему повреждения, угрожающие безопасному функционированию ТС, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт размещения на критическом элементе ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ)		
Угроза блокирования ТС - возможность создания препятствия, делающего ограничивающего функционирование ТС угрожающего жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт блокирования ТС		
Угроза хищения элементов ТС - возможность совершения хищения элементов ТС, которое может привести их в негодное для эксплуатации состояние, угрожающее жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт хищения элементов ТС		

             Сведения об угрозе совершения АНВ в деятельность ТС

Сведения о возможной:
- численности;
- оснащенности;
- подготовленности и тактике действий нарушителей.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при получении информации об угрозе совершения АНВ в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ТС.

Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по предупреждению реализации угрозы совершения АНВ.

                 Сведения о совершении АНВ в деятельность ТС

Сведения о возможной:
- численности;
- оснащенности;
- подготовленности и тактике действий нарушителей.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при совершении акта незаконного вмешательства в деятельность транспортного средства в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ТС.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах на ТС по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ТС.

Сведения о последствиях совершенного АНВ:
1. Количество погибших или получивших ущерб здоровью:
- пассажиры;
- члены бригады;
- посетители;
- персонал;
- дети.
2. Материальный ущерб, ущерб окружающей среде, общий характер повреждений ОТИ.

Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ТС.

Сведения о возможной дате и времени восстановления функционирования ТС.

                                  Раздел III

     Представляемые сведения при получении анонимной информации об угрозе
           совершения АНВ в деятельность ТС транспортного средства
                          железнодорожного транспорта

1. Дата предоставления информации:      2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

3. Кто принял информацию:
┌────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Фамилия:            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Имя                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Отчество            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Номер телефона (электронный   адрес),   принадлежность,   место   нахождения
средства связи, в адрес которого поступила информация:

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер телефона:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Электронный адрес:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Принадлежность:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Местонахождение   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│средства связи:   ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

5. Откуда получена информация:

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Электронный адрес:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер телефона:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Прочее:           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

6. Содержание угрозы АНВ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                         ┌─────┬─────┐                 ┌─────┬─────┐
7. Наличие фонограммы:   │     │     │        текста:  │     │     │
                         └─────┴─────┘                 └─────┴─────┘
                          да     нет                     да    нет

8. При получении речевой информации:
8.1. Голос передавшего информацию:
┌─────────┬──────────┬──────────┬───────────────────┐
│ мужчина │ женщина  │подросток │ примерный возраст │
├─────────┼──────────┼──────────┼───────────────────┤
│         │          │          │                   │
└─────────┴──────────┴──────────┴───────────────────┘

8.2. Характер (особенности) голоса:
┌───────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┐
│громкий│ тихий  │ высокий │ низкий  │  прочее  │
├───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│       │        │         │         │          │
└───────┴────────┴─────────┴─────────┴──────────┘

8.3. Речь:
┌────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────┐
│быстрая │ медленная │отчетливая │ искаженная │с заиканием│ невнятная │прочее │
├────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────┤
│        │           │           │            │           │           │       │
└────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────┘

8.4. Акцент (выговор):
┌──────────────┬─────────────┬────────────┐
│отсутствует   │иностранный  │диалектный  │
├──────────────┼─────────────┼────────────┤
│              │             │            │
└──────────────┴─────────────┴────────────┘

8.5. Манера изложения:
┌────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────────────┬─────────────┐
│ спокойная  │  раздраженная   │ рассудительная │ безрассудная  │  шутливая   │
├────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│            │                 │                │               │             │
├────────────┴───────┬─────────┴─────┬──────────┴─────┬─────────┴─┬───────────┤
│ непоследовательная │  продуманная  │ эмоциональная  │ серьезная │  прочее   │
├────────────────────┼───────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┤
│                    │               │                │           │           │
└────────────────────┴───────────────┴────────────────┴───────────┴───────────┘

8.6. Языковой стиль:
┌──────────┬─────────┬────────────────┬─────────┐
│изысканный│ хороший │ посредственный │ прочее  │
├──────────┼─────────┼────────────────┼─────────┤
│          │         │                │         │
└──────────┴─────────┴────────────────┴─────────┘

8.7. Характер шумов на заднем фоне:
┌────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬────────────┬────────┐
│уличное движение│   оргтехника в   │   заводской шум   │ транспорт  │ музыка │
│                │    помещении     │                   │            │        │
├────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼────────────┼────────┤
│                │                  │                   │            │        │
├──────────┬─────┴───┬──────────────┴───────┬───────────┴──────┬─────┴────────┤
│ животные │ голоса  │    смешенные шумы    │ строительный шум │    прочее    │
├──────────┼─────────┼──────────────────────┼──────────────────┼──────────────┤
│          │         │                      │                  │              │
└──────────┴─────────┴──────────────────────┴──────────────────┴──────────────┘

                                  Раздел IV

               Дополнительные сведения при получении информации
      об угрозе совершения АНВ в деятельность ТС транспортного средства
                          железнодорожного транспорта

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

_______________________________________________________________________________
      Должность                       подпись                     ФИО

_______________________________________________________________________________
                              Тел., факс, e-mail

Примечания.
1. АНВ - акт незаконного вмешательства.
2. ОТИ - объект транспортной инфраструктуры.
3. ТС - транспортное средство.

Приложение N 7
к Порядку

         Представляемая информация об угрозе совершения и о совершении
             акта незаконного вмешательства в деятельность объекта
               транспортной инфраструктуры воздушного транспорта

                                   Раздел I

1. Дата предоставления информации:      2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

3. Место получения информации об угрозе совершения/совершении АНВ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Дата получения информации:           5. Время получения информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

6. Реестровый номер категорированного ОТИ:                 7. Категория:
┌──────┬──┬──┬──┬──────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐              ┌──┬──┬──┬──┐
│Серия │  │  │  │Номер │  │  │  │  │  │  │  │              │1 │2 │3 │4 │
└──────┴──┴──┴──┴──────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘              └──┴──┴──┴──┘

8. Наименование собственника (эксплуатанта) или оператора ОТИ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

9. Адрес местонахождения ОТИ  (субъект  Российской Федерации,   индекс,   край,
область, город, район, улица, дом):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

10. Количество пассажиров на ОТИ (если есть):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

11. Количество персонала на ОТИ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

12. Количество ТС на ОТИ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

13. Тип, модель ТС на ОТИ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

14. Количество груза/багажа:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

15. Тип груза/багажа:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

16. Другие данные:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                   Раздел II

Угрозы совершения АНВ согласно Перечню	отметка	Совершение АНВ	отметка	
Угроза захвата ОТИ - возможность захвата ОТИ, установления над ними контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания.

		Акт захвата ОТИ		
Угроза взрыва ОТИ - возможность разрушения ОТИ или нанесения ему и/или его грузу, здоровью персонала, пассажирам и другим лицам повреждений путем взрыва (обстрела).

		Акт взрыва ОТИ		
Угроза поражения опасными веществами ОТИ - возможность загрязнения ОТИ или его критическим элементам опасными химическими, радиоактивными или биологическими агентами, угрожающими жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт поражения опасными веществами ОТИ		
Угроза захвата критического элемента ОТИ - возможность захвата критического элемента ОТИ, установления над ним контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания.

		Акт захвата критического элемента ОТИ		
Угроза взрыва критического элемента ОТИ - возможность разрушения критического элемента ОТИ или нанесения ему повреждения путем взрыва (обстрела), создающего угрозу функционированию ОТИ, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт взрыва критического элемента ОТИ		
Угроза размещения или попытки размещения на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ) - возможность размещения или совершения действий в целях размещения каким бы то ни было способом на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ), которые могут разрушить критический элемент ОТИ или нанести ему повреждения, угрожающие безопасному функционированию ОТИ, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт размещения на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ)		
Угроза блокирования ОТИ - возможность создания препятствия, делающего ограничивающего функционирование ОТИ угрожающего жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт блокирования ТС		
Угроза хищения элементов ОТИ - возможность совершения хищения элементов ОТИ, которое может привести их в негодное для эксплуатации состояние, угрожающее жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт хищения элементов ТС		

             Сведения об угрозе совершения АНВ в деятельность ОТИ

Сведения о возможной:
- численности;
- оснащенности;
- подготовленности и тактике действий нарушителей.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при получении информации об угрозе совершения АНВ в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ОТИ.

Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по предупреждению реализации угрозы совершения АНВ.

                 Сведения о совершении АНВ в деятельность ОТИ

Сведения о возможной:
- численности;
- оснащенности;
- подготовленности и тактике действий нарушителей.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при совершении акта незаконного вмешательства в деятельность ОТИ в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ОТИ.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах на ОТИ по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ОТИ.

Сведения о последствиях совершенного АНВ:
1. Количество погибших или получивших ущерб здоровью:
- пассажиры;
- экипаж;
- посетители;
- персонал;
- дети.
2. Материальный ущерб, ущерб окружающей среде, общий характер повреждений ОТИ.

Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ОТИ.

Сведения о возможной дате и времени восстановления функционирования ОТИ.

                                  Раздел III

     Представляемые сведения при получении анонимной информации об угрозе
            совершения АНВ в деятельность ОТИ воздушного транспорта

1. Дата предоставления информации:      2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

3. Кто принял информацию:
┌────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Фамилия:            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Имя                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Отчество            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Номер телефона (электронный   адрес),   принадлежность,   место   нахождения
средства связи, в адрес которого поступила информация:

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер телефона:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Электронный адрес:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Принадлежность:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Местонахождение   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│средства связи:   ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

5. Откуда получена информация:

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Электронный адрес:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер телефона:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Прочее:           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

6. Содержание угрозы АНВ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                         ┌─────┬─────┐                 ┌─────┬─────┐
7. Наличие фонограммы:   │     │     │        текста:  │     │     │
                         └─────┴─────┘                 └─────┴─────┘
                          да     нет                     да    нет

8. При получении речевой информации:
8.1. Голос передавшего информацию:
┌─────────┬──────────┬──────────┬───────────────────┐
│ мужчина │ женщина  │подросток │ примерный возраст │
├─────────┼──────────┼──────────┼───────────────────┤
│         │          │          │                   │
└─────────┴──────────┴──────────┴───────────────────┘

8.2. Характер (особенности) голоса:
┌───────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┐
│громкий│ тихий  │ высокий │ низкий  │  прочее  │
├───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│       │        │         │         │          │
└───────┴────────┴─────────┴─────────┴──────────┘

8.3. Речь:
┌────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────┐
│быстрая │ медленная │отчетливая │ искаженная │с заиканием│ невнятная │прочее │
├────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────┤
│        │           │           │            │           │           │       │
└────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────┘

8.4. Акцент (выговор):
┌──────────────┬─────────────┬────────────┐
│отсутствует   │иностранный  │диалектный  │
├──────────────┼─────────────┼────────────┤
│              │             │            │
└──────────────┴─────────────┴────────────┘

8.5. Манера изложения:
┌────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────────────┬─────────────┐
│ спокойная  │  раздраженная   │ рассудительная │ безрассудная  │  шутливая   │
├────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│            │                 │                │               │             │
├────────────┴───────┬─────────┴─────┬──────────┴─────┬─────────┴─┬───────────┤
│ непоследовательная │  продуманная  │ эмоциональная  │ серьезная │  прочее   │
├────────────────────┼───────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┤
│                    │               │                │           │           │
└────────────────────┴───────────────┴────────────────┴───────────┴───────────┘

8.6. Языковой стиль:
┌──────────┬─────────┬────────────────┬─────────┐
│изысканный│ хороший │ посредственный │ прочее  │
├──────────┼─────────┼────────────────┼─────────┤
│          │         │                │         │
└──────────┴─────────┴────────────────┴─────────┘

8.7. Характер шумов на заднем фоне:
┌────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬────────────┬────────┐
│уличное движение│   оргтехника в   │   заводской шум   │ транспорт  │ музыка │
│                │    помещении     │                   │            │        │
├────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼────────────┼────────┤
│                │                  │                   │            │        │
├──────────┬─────┴───┬──────────────┴───────┬───────────┴──────┬─────┴────────┤
│ животные │ голоса  │    смешенные шумы    │ строительный шум │    прочее    │
├──────────┼─────────┼──────────────────────┼──────────────────┼──────────────┤
│          │         │                      │                  │              │
└──────────┴─────────┴──────────────────────┴──────────────────┴──────────────┘

                                  Раздел IV

               Дополнительные сведения при получении информации
      об угрозе совершения АНВ в деятельность ОТИ воздушного транспорта

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

_______________________________________________________________________________
      Должность                       подпись                     ФИО

_______________________________________________________________________________
                              Тел., факс, e-mail

Примечания.
1. АНВ - акт незаконного вмешательства.
2. ОТИ - объект транспортной инфраструктуры.
3. ТС - транспортное средство.

Приложение N 8
к Порядку

         Представляемая информация об угрозе совершения и о совершении
                 акта незаконного вмешательства в деятельность
                 транспортного средства воздушного транспорта

                                   Раздел I

1. Дата предоставления информации:      2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

3. Место получения информации об угрозе совершения/совершении АНВ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Дата получения информации:           5. Время получения информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

6. Эксплуатант (владелец, собственник ТС):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

7. Государственный и регистрационный номер ТС (бортовой номер):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

8. Заводской номер ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

9. Местонахождение ТС в момент совершения АНВ:
┌───────────────────────────────────┐     ┌───────────────────────────────────┐
│          воздушное судно          │     │  наземное транспортное средство   │
├───────────────────────────────────┤     ├───────────────────────────────────┤
│                            ┌──────┤     │                             ┌─────┤
│          на земле          │      │     │         в аэропорту         │     │
│                            └──────┤     │                             └─────┤
├───────────────────────────────────┤     ├───────────────────────────────────┤
│                            ┌──────┤     │                             ┌─────┤
│          в полете          │      │     │        вне аэропорта        │     │
└────────────────────────────┴──────┘     └─────────────────────────────┴─────┘

┌─────────────────────┐ ┌───────┐ ┌──────────┐ ┌───────────────────────────────┐
│Удаление от аэродрома│ │Азимут │ │Расстояние│ │   Координаты (в градусах):    │
│     (ближайшего     │ │(град) │ │  (км)    │ ├──────────────┬────────────────┤
│ населенного пункта) │ │       │ │          │ │ широта (С/Ю) │ долгота (В/З)  │
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ ├──┬─┬──┤ ├───┬──┬───┤ ├──┬─┬─┬──┬─┬──┼─┬─┬─┬──┬──┬──┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │ │  │ │   │  │   │ │  │ │ │- │ │  │ │ │ │  │- │  │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴─┴──┘ └───┴──┴───┘ └──┴─┴─┘  └─┴──┘ └─┴─┴──┘  └──┴─┘

10. Номер рейса ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                            ┌──┐              ┌──┐           ┌──┐
11. Тип рейса: регулярный - │  │  чартерный - │  │  другой - │  │
                            └──┘              └──┘           └──┘

12. Реестровый номер категорированного ОТИ:                13. Категория:
┌──────┬──┬──┬──┬──────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐              ┌──┬──┬──┬──┐
│Серия │  │  │  │Номер │  │  │  │  │  │  │  │              │1 │2 │3 │4 │
└──────┴──┴──┴──┴──────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘              └──┴──┴──┴──┘

14 Тип, модификация ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

15. Название воздушного судна (если имеется):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

16. Позывной:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

17. Координаты:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐           ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │N │S │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │E │W │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

18. Курс:                 19. Скорость (км/ч)       20. Высота полета (эшелон):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐       ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐       ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │       │  │  │  │  │  │  │       │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘       └──┴──┴──┴──┴──┴──┘       └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

21. Маршрут следования:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
            (государство)                             (государство)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
               (город)                                   (город)

22. Местонахождение/координаты ТС (точка маршрута):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

23. Адрес аэропорта (аэропортов) базирования эксплуатанта:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

24. Аэропорт вылета ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

25. Последний аэропорт посадки ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

26. Количество пассажиров:
┌───────────────────┬──┬──┬──┬──┬─────┬──┬──┬──┬──┐
│всего пассажиров:  │  │  │  │  │дети:│  │  │  │  │
└───────────────────┴──┴──┴──┴──┴─────┴──┴──┴──┴──┘

27. Количество членов экипажа:
┌──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┘

28. Количество груза/багажа (в кг.):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

29. Тип груза/багажа:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

30. Другие данные:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                  Раздел II

Угрозы совершения АНВ согласно Перечню	отметка	Совершение АНВ	отметка	
Угроза захвата ТС - возможность захвата ТС, установления над ними контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания.

		Акт захвата ТС		
Угроза взрыва ТС - возможность разрушения ТС или нанесения ему и/или его грузу, здоровью персонала, пассажирам и другим лицам повреждений путем взрыва (обстрела).

		Акт взрыва ТС		
Угроза поражения опасными веществами ТС - возможность загрязнения ТС или его критическим элементам опасными химическими, радиоактивными или биологическими агентами, угрожающими жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт поражения опасными веществами ТС		
Угроза захвата критического элемента ТС - возможность захвата критического элемента ТС, установления над ним контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания.

		Акт захвата критического элемента ТС		
Угроза взрыва критического элемента ТС - возможность разрушения критического элемента ТС или нанесения ему повреждения путем взрыва (обстрела), создающего угрозу функционированию ТС, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт взрыва критического элемента ТС		
Угроза размещения или попытки размещения на критическом элементе ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ) - возможность размещения или совершения действий в целях размещения каким бы то ни было способом на критическом элементе ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ), которые могут разрушить критический элемент ТС или нанести ему повреждения, угрожающие безопасному функционированию ТС, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт размещения на критическом элементе ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ)		
Угроза блокирования ТС - возможность создания препятствия, делающего ограничивающего функционирование ТС угрожающего жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт блокирования ТС		
Угроза хищения элементов ТС - возможность совершения хищения элементов ТС, которое может привести их в негодное для эксплуатации состояние, угрожающее жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт хищения элементов ТС		

             Сведения об угрозе совершения АНВ в деятельность ТС

Сведения о возможной:
- численности;
- оснащенности;
- подготовленности и тактике действий нарушителей.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при получении информации об угрозе совершения АНВ в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ТС.

Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по предупреждению реализации угрозы совершения АНВ.

                 Сведения о совершении АНВ в деятельность ТС

Сведения о возможной:
- численности;
- оснащенности;
- подготовленности и тактике действий нарушителей.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при совершении акта незаконного вмешательства в деятельность ТС в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ТС.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах на ТС по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ТС.

Сведения о последствиях совершенного АНВ:
1. Количество погибших или получивших ущерб здоровью:
- пассажиры;
- экипаж;
- посетители;
- персонал;
- дети.
2. Материальный ущерб, ущерб окружающей среде, общий характер повреждений ОТИ.

Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ТС.

Сведения о возможной дате и времени восстановления функционирования ТС.

                                  Раздел III

     Представляемые сведения при получении анонимной информации об угрозе
            совершения АНВ в деятельность ТС воздушного транспорта

1. Дата предоставления информации:      2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

3. Кто принял информацию:
┌────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Фамилия:            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Имя                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Отчество            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Номер телефона (электронный   адрес),   принадлежность,   место   нахождения
средства связи, в адрес которого поступила информация:

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер телефона:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Электронный адрес:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Принадлежность:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Местонахождение   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│средства связи:   ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

5. Откуда получена информация:

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Электронный адрес:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер телефона:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Прочее:           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

6. Содержание угрозы АНВ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                         ┌─────┬─────┐                 ┌─────┬─────┐
7. Наличие фонограммы:   │     │     │        текста:  │     │     │
                         └─────┴─────┘                 └─────┴─────┘
                          да     нет                     да    нет

8. При получении речевой информации:
8.1. Голос передавшего информацию:
┌─────────┬──────────┬──────────┬───────────────────┐
│ мужчина │ женщина  │подросток │ примерный возраст │
├─────────┼──────────┼──────────┼───────────────────┤
│         │          │          │                   │
└─────────┴──────────┴──────────┴───────────────────┘

8.2. Характер (особенности) голоса:
┌───────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┐
│громкий│ тихий  │ высокий │ низкий  │  прочее  │
├───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│       │        │         │         │          │
└───────┴────────┴─────────┴─────────┴──────────┘

8.3. Речь:
┌────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────┐
│быстрая │ медленная │отчетливая │ искаженная │с заиканием│ невнятная │прочее │
├────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────┤
│        │           │           │            │           │           │       │
└────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────┘

8.4. Акцент (выговор):
┌──────────────┬─────────────┬────────────┐
│отсутствует   │иностранный  │диалектный  │
├──────────────┼─────────────┼────────────┤
│              │             │            │
└──────────────┴─────────────┴────────────┘

8.5. Манера изложения:
┌────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────────────┬─────────────┐
│ спокойная  │  раздраженная   │ рассудительная │ безрассудная  │  шутливая   │
├────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│            │                 │                │               │             │
├────────────┴───────┬─────────┴─────┬──────────┴─────┬─────────┴─┬───────────┤
│ непоследовательная │  продуманная  │ эмоциональная  │ серьезная │  прочее   │
├────────────────────┼───────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┤
│                    │               │                │           │           │
└────────────────────┴───────────────┴────────────────┴───────────┴───────────┘

8.6. Языковой стиль:
┌──────────┬─────────┬────────────────┬─────────┐
│изысканный│ хороший │ посредственный │ прочее  │
├──────────┼─────────┼────────────────┼─────────┤
│          │         │                │         │
└──────────┴─────────┴────────────────┴─────────┘

8.7. Характер шумов на заднем фоне:
┌────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬────────────┬────────┐
│уличное движение│   оргтехника в   │   заводской шум   │ транспорт  │ музыка │
│                │    помещении     │                   │            │        │
├────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼────────────┼────────┤
│                │                  │                   │            │        │
├──────────┬─────┴───┬──────────────┴───────┬───────────┴──────┬─────┴────────┤
│ животные │ голоса  │    смешенные шумы    │ строительный шум │    прочее    │
├──────────┼─────────┼──────────────────────┼──────────────────┼──────────────┤
│          │         │                      │                  │              │
└──────────┴─────────┴──────────────────────┴──────────────────┴──────────────┘

                                  Раздел IV

               Дополнительные сведения при получении информации
       об угрозе совершения АНВ в деятельность ТС воздушного транспорта

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

_______________________________________________________________________________
      Должность                       подпись                     ФИО

_______________________________________________________________________________
                              Тел., факс, e-mail

Примечания.
1. АНВ - акт незаконного вмешательства.
2. ОТИ - объект транспортной инфраструктуры.
3. ТС - транспортное средство.

Приложение N 9
к Порядку

         Представляемая информация об угрозе совершения и о совершении
             акта незаконного вмешательства в деятельность объекта
     транспортной инфраструктуры морского и внутреннего водного транспорта

                                   Раздел I

1. Дата предоставления информации:      2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

3. Место получения информации об угрозе совершения/совершении АНВ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Дата получения информации:           5. Время получения информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

6. Реестровый номер категорированного ОТИ:                 7. Категория:
┌──────┬──┬──┬──┬──────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐              ┌──┬──┬──┬──┐
│Серия │  │  │  │Номер │  │  │  │  │  │  │  │              │1 │2 │3 │4 │
└──────┴──┴──┴──┴──────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘              └──┴──┴──┴──┘

8. Наименование субъекта транспортной инфраструктуры:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

9. Адрес местонахождения ОТИ  (субъект  Российской Федерации,   индекс,   край,
область, город, район, улица, дом):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

10. Общее количество посетителей            11. Общее количество персонала
и пассажиров на ОТИ (в т.ч. на ТС):         на ОТИ (в т.ч. членов экипажей ТС):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐               ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │               │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘               └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

12. Количество ТС морского и внутреннего водного транспорта на ОТИ по типам:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘
тип ТС                                                              количество
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘
тип ТС                                                              количество
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘
тип ТС                                                              количество
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘
тип ТС                                                              количество
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘
тип ТС                                                              количество
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘
тип ТС                                                              количество
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘
тип ТС                                                              количество
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘
тип ТС                                                              количество
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘
тип ТС                                                              количество

13. Тип, класс опасности и общее количество груза на ТС, находящихся на ОТИ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────┐ ┌──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ │     │ │  │  │  │  │,│  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────┘ └──┴──┴──┴──┴─┴──┴──┴──┘
тип груза                                       класс     количество (тыс. т.)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────┐ ┌──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ │     │ │  │  │  │  │,│  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────┘ └──┴──┴──┴──┴─┴──┴──┴──┘
тип груза                                       класс     количество (тыс. т.)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────┐ ┌──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ │     │ │  │  │  │  │,│  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────┘ └──┴──┴──┴──┴─┴──┴──┴──┘
тип груза                                       класс     количество (тыс. т.)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────┐ ┌──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ │     │ │  │  │  │  │,│  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────┘ └──┴──┴──┴──┴─┴──┴──┴──┘
тип груза                                       класс     количество (тыс. т.)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────┐ ┌──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ │     │ │  │  │  │  │,│  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────┘ └──┴──┴──┴──┴─┴──┴──┴──┘
тип груза                                       класс     количество (тыс. т.)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────┐ ┌──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ │     │ │  │  │  │  │,│  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────┘ └──┴──┴──┴──┴─┴──┴──┴──┘
тип груза                                       класс     количество (тыс. т.)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────┐ ┌──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ │     │ │  │  │  │  │,│  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────┘ └──┴──┴──┴──┴─┴──┴──┴──┘
тип груза                                       класс     количество (тыс. т.)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────┐ ┌──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ │     │ │  │  │  │  │,│  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────┘ └──┴──┴──┴──┴─┴──┴──┴──┘
тип груза                                       класс     количество (тыс. т.)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────┐ ┌──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ │     │ │  │  │  │  │,│  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────┘ └──┴──┴──┴──┴─┴──┴──┴──┘
тип груза                                       класс     количество (тыс. т.)

14. Другие данные:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                  Раздел II

Угрозы совершения АНВ согласно Перечню	отметка	Совершение АНВ	отметка	
Угроза захвата ОТИ - возможность захвата ОТИ, установления над ними контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания.

		Акт захвата ОТИ		
Угроза взрыва ОТИ - возможность разрушения ОТИ или нанесения ему и/или его грузу, здоровью персонала, пассажирам и другим лицам повреждений путем взрыва (обстрела).

		Акт взрыва ОТИ		
Угроза размещения или попытки размещения на ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ) - возможность размещения или совершения действий в целях размещения каким бы то ни было способом на ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ), которые могут разрушить ОТИ, нанести ему и/или его грузу повреждения.

		Акт размещения на ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ)		
Угроза поражения опасными веществами ОТИ - возможность загрязнения ОТИ или его критическим элементам опасными химическими, радиоактивными или биологическими агентами, угрожающими жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт поражения опасными веществами ОТИ		
Угроза захвата критического элемента ОТИ - возможность захвата критического элемента ОТИ, установления над ним контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания.

		Акт захвата критического элемента ОТИ		
Угроза взрыва критического элемента ОТИ - возможность разрушения критического элемента ОТИ или нанесения ему повреждения путем взрыва (обстрела), создающего угрозу функционированию ОТИ, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт взрыва критического элемента ОТИ		
Угроза размещения или попытки размещения на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ) - возможность размещения или совершения действий в целях размещения каким бы то ни было способом на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ), которые могут разрушить критический элемент ОТИ или нанести ему повреждения, угрожающие безопасному функционированию ОТИ, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт размещения на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ)		
Угроза блокирования ОТИ - возможность создания препятствия, делающего ограничивающего функционирование ОТИ угрожающего жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт блокирования ОТИ		
Угроза хищения элементов ОТИ - возможность совершения хищения элементов ОТИ, которое может привести их в негодное для эксплуатации состояние, угрожающее жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт хищения элементов ОТИ		

             Сведения об угрозе совершения АНВ в деятельность ОТИ

Сведения о возможной:
- численности;
- оснащенности;
- подготовленности и тактике действий нарушителей.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при получении информации об угрозе совершения АНВ в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ОТИ.

Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по предупреждению реализации угрозы совершения АНВ.

                 Сведения о совершении АНВ в деятельность ОТИ

Сведения о возможной:
- численности;
- оснащенности;
- подготовленности и тактике действий нарушителей.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при совершении акта незаконного вмешательства в деятельность объекта транспортной инфраструктуры в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ОТИ.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах на ОТИ по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ОТИ.

Сведения о последствиях совершенного АНВ:
1. Количество погибших или получивших ущерб здоровью:
- пассажиры;
- экипаж;
- посетители;
- персонал;
- дети.
2. Материальный ущерб, ущерб окружающей среде, общий характер повреждений ОТИ.

Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ОТИ

Сведения о возможной дате и времени восстановления функционирования ОТИ.

                                  Раздел III

      Представляемые сведения при получении анонимной информации об угрозе
        совершения АНВ в деятельность ОТИ морского и внутреннего водного
                                  транспорта

1. Дата предоставления информации:      2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

3. Кто принял информацию:
┌────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Фамилия:            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Имя                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Отчество            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Номер телефона (электронный   адрес),   принадлежность,   место   нахождения
средства связи, в адрес которого поступила информация:

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер телефона:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Электронный адрес:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Принадлежность:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Местонахождение   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│средства связи:   ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

5. Откуда получена информация:

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Электронный адрес:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер телефона:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Прочее:           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

6. Содержание угрозы АНВ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                         ┌─────┬─────┐                 ┌─────┬─────┐
7. Наличие фонограммы:   │     │     │        текста:  │     │     │
                         └─────┴─────┘                 └─────┴─────┘
                          да     нет                     да    нет

8. При получении речевой информации:
8.1. Голос передавшего информацию:
┌─────────┬──────────┬──────────┬───────────────────┐
│ мужчина │ женщина  │подросток │ примерный возраст │
├─────────┼──────────┼──────────┼───────────────────┤
│         │          │          │                   │
└─────────┴──────────┴──────────┴───────────────────┘

8.2. Характер (особенности) голоса:
┌───────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┐
│громкий│ тихий  │ высокий │ низкий  │  прочее  │
├───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│       │        │         │         │          │
└───────┴────────┴─────────┴─────────┴──────────┘

8.3. Речь:
┌────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────┐
│быстрая │ медленная │отчетливая │ искаженная │с заиканием│ невнятная │прочее │
├────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────┤
│        │           │           │            │           │           │       │
└────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────┘

8.4. Акцент (выговор):
┌──────────────┬─────────────┬────────────┐
│отсутствует   │иностранный  │диалектный  │
├──────────────┼─────────────┼────────────┤
│              │             │            │
└──────────────┴─────────────┴────────────┘

8.5. Манера изложения:
┌────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────────────┬─────────────┐
│ спокойная  │  раздраженная   │ рассудительная │ безрассудная  │  шутливая   │
├────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│            │                 │                │               │             │
├────────────┴───────┬─────────┴─────┬──────────┴─────┬─────────┴─┬───────────┤
│ непоследовательная │  продуманная  │ эмоциональная  │ серьезная │  прочее   │
├────────────────────┼───────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┤
│                    │               │                │           │           │
└────────────────────┴───────────────┴────────────────┴───────────┴───────────┘

8.6. Языковой стиль:
┌──────────┬─────────┬────────────────┬─────────┐
│изысканный│ хороший │ посредственный │ прочее  │
├──────────┼─────────┼────────────────┼─────────┤
│          │         │                │         │
└──────────┴─────────┴────────────────┴─────────┘

8.7. Характер шумов на заднем фоне:
┌────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬────────────┬────────┐
│уличное движение│   оргтехника в   │   заводской шум   │ транспорт  │ музыка │
│                │    помещении     │                   │            │        │
├────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼────────────┼────────┤
│                │                  │                   │            │        │
├──────────┬─────┴───┬──────────────┴───────┬───────────┴──────┬─────┴────────┤
│ животные │ голоса  │    смешенные шумы    │ строительный шум │    прочее    │
├──────────┼─────────┼──────────────────────┼──────────────────┼──────────────┤
│          │         │                      │                  │              │
└──────────┴─────────┴──────────────────────┴──────────────────┴──────────────┘

                                  Раздел IV

               Дополнительные сведения при получении информации
  об угрозе совершения АНВ в деятельность ОТИ морского и внутреннего водного
                                  транспорта

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

_______________________________________________________________________________
      Должность                       подпись                     ФИО

_______________________________________________________________________________
                              Тел., факс, e-mail

Примечания.
1. АНВ - акт незаконного вмешательства.
2. ОТИ - объект транспортной инфраструктуры.
3. ТС - транспортное средство.

Приложение N 10
к Порядку

        Представляемая информация об угрозе совершения и о совершении
                 акта незаконного вмешательства в деятельность
       транспортного средства морского и внутреннего водного транспорта

                                  Раздел I

1. Дата предоставления информации:      2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

3. Место получения информации об угрозе совершения/совершении АНВ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Дата получения информации:           5. Время получения информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

6. Название судна:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

7. Флаг государства:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

8. Порт приписки:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

9. Идентификационный номер ТС:            10. Номер ИМО (если имеется):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

11. Реестровый номер категорированного ОТИ:                12. Категория:
┌──────┬──┬──┬──┬──────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐              ┌──┬──┬──┬──┐
│Серия │  │  │  │Номер │  │  │  │  │  │  │  │              │1 │2 │3 │4 │
└──────┴──┴──┴──┴──────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘              └──┴──┴──┴──┘

13. Позывной (если имеется):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

14. Тип ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

15. Перевозчик
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

16. Наименование субъекта транспортной инфраструктуры
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

17. Номер маршрута (линии) ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

18. Последний порт (причал) захода ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

19. Количество на борту:
┌──────┬────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│19.1. │Членов экипажа      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────┼────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│19.2. │Пассажиров          │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────┼────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│19.3. │Груза (тыс. т)      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────┼────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│19.4. │Багажа (тыс. т)     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────┴────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

20. Тип и класс опасности груза:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

21. Местоположение ТС на момент получения и представления информации об угрозе
совершения/совершении АНВ:

21.1. Географические координаты:
21.1.1 .На момент получения информации:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐           ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │N │S │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │E │W │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

21.1.2. На момент представления информации:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐           ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │N │S │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │E │W │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

21.2. Географическое название местоположения ТС (океан,  море,  пролив,  залив,
порт, причал, наименование участка внутренних водных путей Российской Федерации
и километр на навигационной карте):
21.2.1.На момент получения информации:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┐  ┌────┐
│  │  │  │  │  │  │км. │
└──┴──┴──┴──┴──┘  └────┘

21.2.2. На момент представления информации:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┐  ┌────┐
│  │  │  │  │  │  │км. │
└──┴──┴──┴──┴──┘  └────┘

21.3. Ближайшие  место   убежища,    населенный    пункт,   порт    (пристань),
гидротехническое сооружение и т.п., и дистанция до него:

21.3.1. На момент получения информации:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

морских миль           километров
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐    ┌──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │, │  │    │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘    └──┴──┴──┴──┴──┘

21.3.2. На момент представления информации:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

морских миль           километров
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐    ┌──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │, │  │    │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘    └──┴──┴──┴──┴──┘

21.4. Сведения о движении ТС на момент получения и представления информации  об
угрозе совершения/совершении АНВ:

21.4.1. На момент получения информации:

     Курс:      Скорость:      км/ч / узел         Вверх / Вниз (по течению)
┌──┬──┬──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐  ┌───┐ ┌───┐            ┌──┐ ┌──┐
│  │  │  │° │  │  │  │, │  │  │   │/│   │            │  │/│  │
└──┴──┴──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘  └───┘ └───┘            └──┘ └──┘

21.4.2. На момент представления информации:

     Курс:      Скорость:      км/ч / узел         Вверх / Вниз (по течению)
┌──┬──┬──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐  ┌───┐ ┌───┐            ┌──┐ ┌──┐
│  │  │  │° │  │  │  │, │  │  │   │/│   │            │  │/│  │
└──┴──┴──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘  └───┘ └───┘            └──┘ └──┘

21.5. Другие данные о месте нахождения и  сведения  о  движении  ТС  на  момент
получения и представления информации об угрозе совершения/совершении АНВ:

21.5.1. На момент получения информации:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

21.5.2. На момент представления информации:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

22. Другие данные о ТС:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

23. Последствия АНВ на момент передачи сообщения об АНВ:
23.1. Количество погибших:
23.1.1. Членов экипажа:      23.1.2. Пассажиров:
        ┌──┬──┬──┬──┐        ┌──┬──┬──┬──┐
        │  │  │  │  │        │  │  │  │  │
        └──┴──┴──┴──┘        └──┴──┴──┴──┘

23.2. Количество пострадавших:
23.2.1. Членов экипажа:      23.2.2. Пассажиров:
        ┌──┬──┬──┬──┐        ┌──┬──┬──┬──┐
        │  │  │  │  │        │  │  │  │  │
        └──┴──┴──┴──┘        └──┴──┴──┴──┘

23.3. Общий характер повреждений ТС при совершении АНВ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

24. Водоизмещение судна:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

25. Другие данные:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                   Раздел II

Угрозы совершения АНВ согласно Перечню	отметка	Совершение АНВ	отметка	
Угроза захвата ТС - возможность захвата ТС, установления над ними контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания.

		Акт захвата ТС		
Угроза взрыва ТС - возможность разрушения ТС или нанесения ему и/или его грузу, здоровью персонала, пассажирам и другим лицам повреждений путем взрыва (обстрела).

		Акт взрыва ТС		
Угроза поражения опасными веществами ТС - возможность загрязнения ТС или его критическим элементам опасными химическими, радиоактивными или биологическими агентами, угрожающими жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт поражения опасными веществами ТС		
Угроза захвата критического элемента ТС - возможность захвата критического элемента ТС, установления над ним контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания.

		Акт захвата критического элемента ТС		
Угроза взрыва критического элемента ТС - возможность разрушения критического элемента ТС или нанесения ему повреждения путем взрыва (обстрела), создающего угрозу функционированию ТС, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт взрыва критического элемента ТС		
Угроза размещения или попытки размещения на критическом элементе ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ) - возможность размещения или совершения действий в целях размещения каким бы то ни было способом на критическом элементе ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ), которые могут разрушить критический элемент ТС или нанести ему повреждения, угрожающие безопасному функционированию ТС, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт размещения на критическом элементе ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ)		
Угроза блокирования ТС - возможность создания препятствия, делающего ограничивающего функционирование ТС угрожающего жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт блокирования ТС		
Угроза хищения элементов ТС - возможность совершения хищения элементов ТС, которое может привести их в негодное для эксплуатации состояние, угрожающее жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц.

		Акт хищения элементов ТС		

              Сведения об угрозе совершения АНВ в деятельность ТС

Сведения о возможной:
- численности;
- оснащенности;
- подготовленности и тактике действий нарушителей.		
Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при получении информации об угрозе совершения АНВ в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ТС.		
Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по предупреждению реализации угрозы совершения АНВ.		

                 Сведения о совершении АНВ в деятельность ТС

Сведения о возможной:
- численности;
- оснащенности;
- подготовленности и тактике действий нарушителей.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при совершении акта незаконного вмешательства в деятельность ТС в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ТС.

Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах на ТС по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ТС.

Сведения о последствиях совершенного АНВ:
1. Количество погибших или получивших ущерб здоровью:
- пассажиры;
- экипаж;
- посетители;
- персонал;
- дети.
2. Материальный ущерб, ущерб окружающей среде, общий характер повреждений ОТИ.

Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ТС.

Сведения о возможной дате и времени восстановления функционирования ТС.

                                  Раздел III

     Представляемые сведения при получении анонимной информации об угрозе
       совершения АНВ в деятельность ТС морского и внутреннего водного
                                  транспорта

1. Дата предоставления информации:      2. Время предоставления информации:
┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘  └──┘  └──┘
Число    Месяц        Год                Часы     Минуты   UTC  мск   местное

3. Кто принял информацию:
┌────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Фамилия:            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Имя                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Отчество            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Номер телефона (электронный   адрес),   принадлежность,   место   нахождения
средства связи, в адрес которого поступила информация:

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер телефона:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Электронный адрес:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Принадлежность:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Местонахождение   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│средства связи:   ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

5. Откуда получена информация:

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Электронный адрес:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер телефона:   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Прочее:           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

6. Содержание угрозы АНВ:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                         ┌─────┬─────┐                 ┌─────┬─────┐
7. Наличие фонограммы:   │     │     │        текста:  │     │     │
                         └─────┴─────┘                 └─────┴─────┘
                          да     нет                     да    нет

8. При получении речевой информации:
8.1. Голос передавшего информацию:
┌─────────┬──────────┬──────────┬───────────────────┐
│ мужчина │ женщина  │подросток │ примерный возраст │
├─────────┼──────────┼──────────┼───────────────────┤
│         │          │          │                   │
└─────────┴──────────┴──────────┴───────────────────┘

8.2. Характер (особенности) голоса:
┌───────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┐
│громкий│ тихий  │ высокий │ низкий  │  прочее  │
├───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│       │        │         │         │          │
└───────┴────────┴─────────┴─────────┴──────────┘

8.3. Речь:
┌────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────┐
│быстрая │ медленная │отчетливая │ искаженная │с заиканием│ невнятная │прочее │
├────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────┤
│        │           │           │            │           │           │       │
└────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────┘

8.4. Акцент (выговор):
┌──────────────┬─────────────┬────────────┐
│отсутствует   │иностранный  │диалектный  │
├──────────────┼─────────────┼────────────┤
│              │             │            │
└──────────────┴─────────────┴────────────┘

8.5. Манера изложения:
┌────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────────────┬─────────────┐
│ спокойная  │  раздраженная   │ рассудительная │ безрассудная  │  шутливая   │
├────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│            │                 │                │               │             │
├────────────┴───────┬─────────┴─────┬──────────┴─────┬─────────┴─┬───────────┤
│ непоследовательная │  продуманная  │ эмоциональная  │ серьезная │  прочее   │
├────────────────────┼───────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┤
│                    │               │                │           │           │
└────────────────────┴───────────────┴────────────────┴───────────┴───────────┘

8.6. Языковой стиль:
┌──────────┬─────────┬────────────────┬─────────┐
│изысканный│ хороший │ посредственный │ прочее  │
├──────────┼─────────┼────────────────┼─────────┤
│          │         │                │         │
└──────────┴─────────┴────────────────┴─────────┘

8.7. Характер шумов на заднем фоне:
┌────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬────────────┬────────┐
│уличное движение│   оргтехника в   │   заводской шум   │ транспорт  │ музыка │
│                │    помещении     │                   │            │        │
├────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼────────────┼────────┤
│                │                  │                   │            │        │
├──────────┬─────┴───┬──────────────┴───────┬───────────┴──────┬─────┴────────┤
│ животные │ голоса  │    смешенные шумы    │ строительный шум │    прочее    │
├──────────┼─────────┼──────────────────────┼──────────────────┼──────────────┤
│          │         │                      │                  │              │
└──────────┴─────────┴──────────────────────┴──────────────────┴──────────────┘

                                  Раздел IV

               Дополнительные сведения при получении информации
   об угрозе совершения АНВ в деятельность ТС морского и внутреннего водного
                                  транспорта

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

_______________________________________________________________________________
      Должность                       подпись                     ФИО

_______________________________________________________________________________
                              Тел., факс, e-mail

Примечания.
1. АНВ - акт незаконного вмешательства.
2. ОТИ - объект транспортной инфраструктуры.
3. ТС - транспортное средство.